阳明病分阳明经证和阳明腑证。白虎汤是阳明经证，单纯热邪，直接辛寒清热即可。如果无形之热与胃肠道里的有形之邪相互夹杂，形成阳明腑实证，以承气汤、大*为代表来攻逐有形之邪实。。
人体有自愈机能，有一种机能是自主排邪外出，比如吃坏肚子，会痛，去厕所拉一拉就好啦。但正气弱或邪气过实而不能排出时，就表现为一种胃家实的病理状态。
胃家实指邪气实，同时正气不虚。阳明腑实证，可以直接攻逐邪气，即下法。
“阳明之为病，胃家实。”实是邪气实，包括白虎汤证、承气汤证。
大家还记得在第16讲阳明病的实质课程的时候，谈到“大便难”是阳明病重要的一个标志性症状。
《伤寒论》阳明病：三承气汤（大、小、调胃承气汤），桃核承气汤，麻子仁丸，大陷胸汤（丸），都属于广义的承气汤类方。
临床大便数日不通，西医给予乳果糖、开塞露来通便。但真正的阳明腑实证，开塞露是无益于解决根本问题，因为开塞露只是濡润促进了肛门附近大便的排出，而承气汤是作用于整个胃肠系统的蠕动。
开塞露更类似如《伤寒论》中的蜜煎导方，因为肠道津液不足而导致大便干燥不能顺利排出，但如果是阳明腑实证，热邪与肠道有形糟粕相结，腑气也依附于此，形成肠道的热、糟粕和气，三种互结的状态，必须要打破气结的状态，破除邪气所依附的糟粕，才能够真正解决。
腑气不通，气机不通，所以不会排气，才有腹胀甚则腹痛的症状，即“痞满燥实坚”。“承气汤”，强调的就是要重视气机的通畅。
大*，《神农本草经》中“大*味苦寒，主下瘀血、血闭、寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水道。”
大*味苦寒，可清热，可破症瘕积聚，荡涤肠胃，推陈致新，是阳明腑实证的主药，不可或缺。三个承气汤中大*都是四两，变化的是其它药味。
寒则热之、热则寒之，阳明腑实证承气汤中大*苦寒、枳实苦寒，但为什么用苦温的厚朴？厚朴一味药，在阳明腑实证是断不可用的，但配合上大*、枳实后，厚朴只取其宽中行气除满的作用，类似于麻*合石膏相配时只取麻*辛以解表。
凡是解表多属辛温，凡是行气、能承气也多辛苦温。厚朴在《伤寒论》中应用很多，多用于除腹满。第66条：发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之；第79条：伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。
大、小承气汤都有大*、枳实、厚朴。大承气汤中枳实、厚朴的剂量增大，加上芒硝，大承气汤的痞满燥实坚的程度要大于小承气汤。
邪热在里，耗伤肠道津液，津液不足，不能濡润，加重大便燥结的程度，加上咸寒软坚散结的芒硝。后世温病学是加上增液汤，增水行舟，但在伤寒论只是加上一个咸寒的芒硝，来起到润肠道津液的作用。
调胃承气汤，调胃就是调和胃气，是大*、芒硝、炙甘草。第70条：“不恶寒，但热者，实也。当和胃气，与调胃承气汤”。实热在里，怎么调和？攻逐邪热。
调胃承气汤临床中不一定有便干便秘况，主要是以泻代清；后世凉膈散中也包含有调胃承气汤，也是起到以泻代清；大**连泻心汤，用大*也是清热除邪的。大便干不是主要指征。调胃承气汤在三个承气汤当中清热力量最大的。用甘草是一种缓下法，祛除在里的邪热，而非大小承气汤以攻逐邪气为主。
三个承气汤：大*是主药，都是四两。大小承气汤没有甘草，甘草为国老，具有调和药性、顾护太阴、缓急迫的作用，比如白虎汤用到甘草。阳明腑实证，邪热里实，应集中力量攻逐邪气，甘草之甘缓，并不适合。
大小承气汤里芒硝的区别，芒硝咸寒软坚散结。大承气汤强调大便的干燥秘结，处于一种“坚”的状态，即《伤寒论》中的“大便鞭”，需要咸寒软坚散结，非芒硝不可。
无形之热可依附于有形之邪，胃肠道的有形的粪便糟粕、瘀血、食积、痰湿等都可导致邪热依附。大承气汤不仅能治疗大便燥结，也能治疗食积瘀热在里，所以只要是无形之热与有形之邪相互结在里，病位在里，病性属实属热，皆可以考虑承气汤，只是考虑邪气强弱的轻重与否来选择不同的方剂。
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