武**男，65岁
-08-19初诊
主诉：发作性胸痛、憋闷11年
现病史：年锻炼后出现咽痛气短，医院诊断冠心病心梗，并置入支架5枚。仍有心痛发作，3个月复查再次置入支架1枚。年运动后再次出现疼痛，行冠脉搭桥术，搭桥血管3根，胸痛、胸闷仍未完全缓解。
刻下：平素胸闷、气短、乏力，心中躁动不安，且情绪激动、季节变化时偶发胸痛，四肢不温，腹中胀气，小便不利，大便偏稀。
舌脉：舌苔薄腻*，质地紫暗，舌下瘀显，脉细弦。BP：/73mmgh，HR：71
既往：不吸烟，不喝酒，高脂血症病史
检查：年3月27日心脏彩超EF55%，PCI+CABG术后，左室节段性室壁运动异常。-8-17ECG提示：ST-T轻度改变，陈旧性下壁心梗。-3-31血生化LDL-c2.09mmol/L，近3年来血压~80/70~60mmgh。
西药：立普妥20mg，琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg，单硝酸异山梨酯片40mgbid，阿司匹林mg
辨证：气陷血瘀，痰瘀互结，予升陷祛瘀汤合枳实薤白桂枝汤
方药：生*芪30g，*参15g，柴胡10g，桔梗15g，山萸肉15g，坤草30g，三棱15g，莪术15，桂枝15g，薤白30g，枳实15g，厚朴15g，水蛭10g，瓜蒌15g，半夏15g
十四剂
建议：琥珀酸美托洛尔缓释片减半为23.7mg日一次；单硝酸异山梨酯片20mg日两次
-09-02服药后心中大为舒适有力，心中躁消除，胸闷气短瞬时而过，偶有前胸隐痛，原先血压收缩压低于80mmgh就没有力气了，现在低于80mmgh还能活动，大便偏稀，小便通畅，起夜两次，腹中胀气缓解，舌苔薄，质地暗，脉细弦滑寸弱，BP/80mmgh。眠佳，7h/晚。
曾服升陷祛瘀汤＋瓜蒌薤白桂枝汤加减，效果不如此方持久（去山萸肉，*参，厚朴，瓜蒌，加赤芍，川芎，三七，葛根，姜*，降香，荜茇，白术）。
舌苔薄，质地暗，脉细弦滑寸弱
原方加附片10g，干姜6g，炙草12g，仙鹤草30g，改*参30g，去益母草，十四剂
-10-21上方1剂服用3天，共42天，胸疼、气短、乏力均未作，血压平稳，大便调，偶有心悸，体力增加，但热不躁，气短缓解，自觉心悸，夜尿2-3次，多饮，大便调，胃脘胀（-）。
舌质淡嫩，苔薄腻，脉沉细短。BP/80mmgh
加太子参30g，西洋参10g，红景天30g，*柏10g，砂仁10g
去*参
改知母20g，枳实10g，厚朴10g，附片8g
十四剂
三诊后未再复诊，年10月患者推荐其子前来就诊，转告其体健，无胸闷、胸痛、气短等症，血压平稳，自述“十年来从来没有这么体健舒服”。
讨论
患者先后3次行PCI+CABG说明严重三支病变，现代医学先进技术已用到极致。然而仍然存在缺血症状，影响日常生活。
中医辨证为气陷血瘀、痰瘀互结，予升陷祛瘀汤合枳实薤白桂枝汤加减。其次，过度降低血压并不利于冠脉血流灌注，反而加重缺血，中医认为加重大气下陷，升降失调，因此减停有关药物。
升陷祛瘀汤升举胸中大气，加水蛭，更增强逐瘀利水之功，枳实薤白桂枝汤通阳化浊，二诊加附片、干姜、炙甘草为四逆汤之意，温补心阳，三诊合封髓丹，以引火下行，阳气得以封藏。
二诊不仅胸痛、胸闷、气短、乏力，心中躁动缓解，其腹中胀气、小便不利等下元亏损之证亦除，收缩压低于80mmgh亦无明显乏力，且三诊以后血压亦得以稳定在合理范围。
史老点评：中西医结合不能简单中、西药相加，要从中医经典思维，整体辨证，“发皇古义，融汇新知”，新知也有不相宜，应及时调整。
（李进整理）
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