在门诊中经常遇到因为便秘前来就诊的大爷大妈们，回顾就诊的病案，老年人大肠腑实证较少，气虚、阳虚、阴虚便秘者居多，有些顽固性便秘，需要仔细观察与辨证，有时候虚实夹杂，辨证不精确，会犯虚虚实实之戒，反而会增加病情。与大家分享一则老年顽固性便秘。
案例分享
张xx，女，72岁，退休职工。
病史：长期便秘9年余，反复便秘发作，四处就医，西药中药都用过，番泻叶泡茶，大*煎煮代茶饮，也服用过。有时用大承气汤泄下，刚开始还可以，后来就不管用了。目前每次大便，大便非常干结，需用手抠出来，非常难受。
主症：大便干结，一周解一次大便，开塞露要用三支，口渴欲凉饮，喝不多，倦怠乏力，脘痞胀满，不欲饮食，无腹痛，不怕冷，舌淡红苔薄*，脉细数。
症状分析：大便干结，一周解一次大便，开塞露要用三支，足以看出，大便非常干结，口渴欲凉饮，喝不多，舌淡红苔薄*，脉细数，有大肠腑热伤阴，而致阴虚。倦怠乏力，又年老体衰，考虑有气虚之证，不怕冷，无阳虚之象。便秘不下，胃气不降，胃肠气机郁滞，故腹胀痞满，不欲饮食。舌淡红苔薄*，脉细数，阴虚火旺之脉象。
整体来看，具有痞满燥实的特点，年老体衰又有气阴两虚之证，不可骏下用大承气汤，用阳明热结轻剂小承气汤，预防泻下过度。又有阴虚之像，用增液汤滋阴润肠，以缓燥结，大便顺畅而下。
病因病机：老年人年老体衰，气阴渐虚，又因饮食不当，饮水不足，气虚不能推动胃肠气机，胃气下降慢，大便停留大肠时间长，大肠主津，吸收大便中的水分，会更加便秘。大便燥结不下，饮食饮水减少，大便干结更重，日久阴虚火旺成阴虚便秘，年老体衰，大便无力，不易排出，亦有气虚便秘现象。
治则：润肠通便，清泻热结。
方药：增液汤合小承气汤加减。
药物组成：
太子参30g*芪30g茯苓15g炒白术12g
木香10g厚朴15g生地15g沙参20g
火麻仁10g郁李仁10g*柏6g枳实10g
炒香附10g玄参10g大*6g(后下）生甘草6g
当归15g麦冬15g
方义：(生地、麦冬、玄参)增液汤、太子参、沙参、当归、滋阴补液；（厚朴、枳实、大*）小承气汤、*柏、木香、炒香附、生甘草，泄热通便，去热结，除胀满；茯苓、炒白术、*芪健脾补气，火麻仁、郁李仁润肠通便。全方攻中有补，补中有清，虚实同治，标本兼顾。共奏大肠润，脾气健，腑热去，大便通。
疗效：本方四剂后，大便头干，后正常，乏力好转，排便费劲好转，一天一次，口渴好转，腹胀减轻，饮食好转。又四剂后，大便正常，稍口干，无腹胀，无乏力，饮食尚可，停大*，又四副，间日一剂，大便正常，无乏力，饮食正常。
临床心悟
老年习惯性便秘，由于年老体衰，往往虚实夹杂，气虚便秘、阳虚便秘、阴虚便秘往往常见，日久也可出现大肠腑实证，急着治其标，通便不可骏下，以免伤其正气。若需急着治其表，需要同时补正气（补气、补阳或滋阴），攻补兼施，方可平稳。骏下之药不可久服，中病即止，后续要用滋补之品调其本，以防病情反复。亦不可见大便干结就骏下之药，以犯虚虚实实之戒，虚证更虚，实证更实，久治不好。
老年性便秘养生注意事项：
多吃蔬菜，特别是粗纤维食品，芹菜、胡萝卜、地瓜、菠菜等。
多饮水，少吃辛辣之品，少饮酒。
积极力所能及的锻炼身体，慢走、太极拳、五禽戏，适当运动，能增强肠道蠕动，较少便秘。
若有便秘需及时治疗，特别是有冠心病、高血压、脑出血的老年患者，以免大便费力，血压上升，出现心脑血管意外！
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