作者：丁朝阳
指导：姜丽娟
上周我们说了一些关于PMOP的中西医理论以及国医大师张震的学术思想，那么今天我们就进入主题讲一讲疏调气机理论治疗绝经后骨质疏松症的具体内容。
疏调气机与绝经后骨质疏松症（PMOP）
我国历代医家在论述“骨枯”、“骨痿”等病时已暗含了对PMOP相关病因病机及辨证分型的阐述。有学者通过对中医文献中与骨质疏松相关证型所载研究发现[1]，骨质疏松可大致分为肾虚、肝郁、脾虚、淤血四种证型。孙潇洒团队[2]通过研究认为骨质疏松中的绝经后妇女群体可细化为肝脾肾为本虚，血瘀为标实。李健阳团队[3]则通过对例绝经后妇女不同阶段的骨量丢失研究发现PMOP以肾虚证型为主，兼症又以肝肾阴虚，脾肾两虚多见。由此可知PMOP的病因病机与肝脾肾三脏密切相关。
肾水充骨，肾虚为发病基础
肾为水火之脏，内藏真阴、真阳，充骨髓之气，为三焦之源，控制人体生长发育、生殖。肾气随着妇女成长各个阶段的不同会产生生理差异，直至“七七”肾气而渐弱，故现代多认为肾虚元气不足为妇女绝经后机体退变的主要病因[4]。骨质疏松是绝经期妇女机体退变的重要表现之一，骨骼的生长、发展、修复都需肾精充养，更要有肾气的推动和调控，现代医学也证明肾合成的EPO、1α－羟化酶，参与骨代谢及红细胞生成[5]。但是肾所藏之精会随着年龄的增长而逐渐流失，使骨失所养，骨萎无力而发病。当肾处于病理状态时，不仅会影响骨的新陈代谢，亦会影响他脏。若肾阳虚则易使脾阳失温，难行温煦四末、运化水谷之职；若肾阴虚则可进而累及肝阴，出现肝肾阴虚，阴不制阳，肝易疏泄太过而亢逆为病，故言肾为脏腑之本，亦为骨骼之本。
肝木柔筋，肝虚为关键因素
当女性处于围绝经期这一特殊期间时，雌激素分泌合成功能开始逐渐下降并引起一系列机体变化[6]，而此时期的女性在面对“面焦发白”等机体虚衰表现时往往不可避免地产生心理落差，情绪不稳、焦虑或抑郁等症时有发生。妇女又历经“经孕产乳”气血多伤，常处于肝阴血亏虚状态[7]，阴血虚而失柔肝，使肝疏泄乏力，无法对精神情志活动进行有效调节，情志失调，人体则又易出现烦躁、抑郁等症状，久郁故气机更为停滞不畅，气血运行失活，这就又为情志失调，反向影响人体气血运行[8]。肝木为春之应，内孕生升之机，肾中精气需要肝阴血之滋养。肝疏泄得当，血行精布如常，化精养髓而骨痿不发，肝阴血亦可得肾精充助。故肝血旺而疏泄有力方可使筋柔耐劳，运动灵便，骨利有护而骨痿不发。
脾土养肉，脾虚是主要环节
脾在体合肉，肌肉可以抵御外邪，保护内脏，四肢肌肉还可辅助人体运动，与骨骼协同发挥支撑功能。若脾胃失和，血虚则营卫虚损，外不能撒陈营卫经脉，内不能温煦五脏六腑，肌肉筋骨易失养而衰。现代研究也发现[9-10]，脾胃功能的异常可使胃－下丘脑－垂体轴功能异常，使骨骼微循环改变，微量元素吸收代谢障碍，骨脆性增加。脾土居中央，灌四傍，内含机体生命活动生机，化生气血津液，濡养脏腑器官、形体骨骼，脾胃健旺则机体化源充，精气盛，脏腑强，肌肉丰隆，形健神旺。然脾土过旺又易制肾水，使肾病骨枯，而致骨痿，故既要脾土健而能化水谷，又需脾土疏而不克肾水，肾精骨髓充养得当方可不病。
肾为主体，肝脾为两翼
张震教授之“一体两翼”其核心是舒畅肝气，调理脾肾气机则为两翼。推至PMOP，笔者认为机体骨骼运动系统亦需要肝脾肾共建，然对于骨骼而言肾虚精亏不能荣骨是病机关键，水不涵木肝失濡养、肾火不能旺土脾失健运而致的肝肾俱虚、脾肾不足则为病机之继发性变化，故针对PMOP当以肾为主体，肝脾为两翼。从病理上可理解为一方面要养肝血、畅后天而滋肾精，充“地气”而资“人气”；另一方面则是要使肾精流失速度降低，使骨髓充养有源，骨强而不病。治疗上则主为补肾益精而强骨，辅为益气养肝健脾而养筋利骨。
疏调健骨汤遣方用药及其方义浅析
张震教授以主治肝脾不和之四逆汤为基，拟疏调气机基础通用验方（以下简称基础方），药物组成为柴胡、香附、郁金、白术、仙灵脾、山药、茯苓、丹参、川芎、枳实、杭芍、薄荷、甘草[11]。张老创此基础方是为同道提供基础通治广谱方剂之拟方思路，并能在相应范围内供多种疾病使用，《名医方论》亦云：“论一病不为一病所拘，明一方而得众病之用”。张震教授针对PMOP之病机特点灵活化裁，在基础方中加入肝肾之山茱萸、熟地黄、骨碎补、鹿衔草；入肝脾之当归；入脾肾之补骨脂；补气要药之黄芪；将疏肝理气、补益脾肾、调畅气机之基础方衍化为补肾养肝、强筋健骨、益气健脾和血之疏调健骨汤。张震教授还指出PMOP病程缠绵难愈，既要抓住更年期这个特殊时期之病理变化，更要能根据具体病期、具体证情、阴阳偏驳而灵活加减，辨人而方药，以期覆杯而愈。
疏调健骨汤君药从基础方之柴胡易为山茱萸，取其平补肝肾、涩精固元之功。方中熟地黄能养精填髓、培本固元；仙灵脾补肾助阳、强筋壮骨；骨碎补、补骨脂、鹿衔草补肾强精壮骨三者协同而用，可直接精准定位作用于骨髓；黄芪补益脾肺，当归补血又能行血，白术固表健脾、茯苓味甘而补脾、山药益脾气养肾阴，三者与熟地、仙灵脾共奏先后天，加之柴胡取其轻清升发，疏达气血之用。这十一味药补肾为基，壮骨为要，兼顾肝脾共为臣药。另方中香附疏肝解郁，郁金、薄荷行气开郁可共助柴胡疏肝理气，使气机活跃，气畅血自行；枳实破气除滞，杭芍平肝柔肝，二者与柴胡可使人体升降得应，清浊有序；丹参活血祛瘀，川芎活血行气可使黄芪、当归气血双补而不滞，七者均为方中正佐之药。甘草为使，协和诸药。疏调健骨汤组方虽有二十药味，然配伍合理，在针对骨质疏松的大方向下，多点靶向作用，可有效振奋脏腑之气，临床疗效可观。
小结
随着我国社会老龄化进程不断加快，骨质疏松症发病率逐年上升，尤其是绝经期妇女因雌激素水平下降，易致破骨细胞功能增强，更易出现骨质疏松，而中医药防治PMOP已广泛用于临床，取得了较好疗效。骨质疏松症是一个多脏器、多因素、多环节相互影响的结果，而气机紊乱又是绝经期妇女的特点之一，气机在骨质疏松症中起到了重要作用，气机畅则肝肾藏泄有节，精髓不无故流失；肝脾疏运得用，气血生化运输和畅。疏调气机治疗法不仅是疏调肝气，更是从整体出发，兼顾脾肾，涉及心肺，五脏之气同调而使骨髓先天之精流失减慢，后天之气补充有源。若后期能发挥中医辨证论治优势，完善相关临床研究及药理研究进行数据支撑，将有利于进一步完备疏调气机法论治PMOP相关理论，开拓其中医病因病机及选方用药思路。
参考文献：
［1］娄志杰,韩向莉,孙勤,等.骨质疏松症中医证型实质的研究思路[J].时珍国医国药,,18(12):-.
［2］孙潇洒;宋洁富;邹本贵;安奇君.绝经后骨质疏松症中医辨证分型的研究[J].中国药物与临床,,(03):-.
［3］李健阳;葛继荣;陈娟;叶云金;许鹏超;李莉.例绝经后妇女骨量丢失不同阶段的中医证候特征研究[J].中华中医药杂志,,(01):-.
［4］贾曼;刘慧聪;徐莲薇.浅述中医对更年期综合征的认识[J].陕西中医,,35(08):-.
［5］伍中庆.骨质疏松症的中西医治疗［M］.北京:中国中医药出版社..：86-87
［6］石敏，赵继荣，马同，等.探讨绝经后骨质疏松症“从肝论治”思想的相关机理[J].中国骨质疏松杂志，,25(10):-.
［7］张颖;张博;张治国;鞠大宏.从肝脾肾三脏探讨绝经后骨质疏松症的发病机理[J].中国中医基础医学杂志,,18(01):36+42.
［8］刘秀华.从肝主疏泄探讨女子以肝为先天[J].河南中医,,32(1):12-13.
［9］NICOLAYSENR,RAGARDR.Thecalciumandphosphorusmetabolismingastrectomizedpatients.ScandJClinLabInvest.,7(4):-9.
［10］郑显达.骨坚方对肾虚血瘀型原发性骨质疏松症的作用及骨代谢指标的影响[D].福建中医药大学,.
［11］田春洪;田原;张莹洁;张震.“疏调气机”学术思想和临床经验整理与研究[J].云南中医中药杂志,,34(12):3-5.